Formulir Bantuan Sosial LAZDAI PEDULI
*Siapkan Foto/Scan berkas-berkas KTP, KK, Foto Diri, Foto Pendukung (Gedung, Suasana, dll) & Surat Pendukung untuk diupload ke Form ini.
Nama Lengkap Pengaju
Nomor KTP
Email
No Whatsapp / Telp Aktif
Hubungan antara pengaju dengan penerima sebagai?
Jumlah Biaya
Pilih Program
Bantuan Pendidikan
Bantuan Kesehatan
Bantuan Pangan
Bantuan Modal Usaha
Pengajuan Al-Qur'an / Buku Islam
Proposal Kerjasama / Kegiatan
Nama Lengkap Penerima
Nomor KTP Penerima
No Whatsapp / Telp Penerima
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Alamat Lengkap
Pekerjaan
Penghasilan (3 Bulan Terakhir)
Email Penerima
Foto KTP
Foto KK
Foto Pendukung (orang, gedung dll)
Surat Pendukung
Kirim
FORMULIR ANDA BERHASIL DIINPUT
OK